กขว.นสศ. -04

วันที่ .............. เดือน ................ พ.ศ. ...............

เรื่อง ขอมีบัตรอนุญาตยานพาหนะ ผ่านเข้าออก พื้นที่ นสศ.และ นขต.นสศ.

เรียน ผบ.นสศ.(ผ่าน กขว.นสศ.)

กระผม/ดิฉัน มีความประสงค์ขอมีบัตรอนุญาตยานพาหนะ เพื่อใช้แสดงต่อเจ้าหน้าที่ขณะผ่านเข้าออกพื้นที่ นสศ. และ นขต.นสศ. มีรายละเอียดของข้อมูลพร้อมหลักฐานประกอบดังนี้

          สำเนาคู่มือการจดทะเบียนฯ

        สำเนาบัตรประจำตัว


หมายเลขบัตร
ชื่อสกุล
ที่อยู่
ยี่ห้อ
สีรถ
ทะเบียน
จังหวัด
โทร
ผู้รับรอง
สังกัด

ผู้รับรอง

กระผม ................................................. ตำแหน่ง ..................................... สังกัด ...................................... หมายเลขโทรศัพท์ .......................................ขอรับรองว่ายานพาหนะดังกล่าวเป็นของ ................................................ จริง หากผู้ขออนุญาตกระทำการใดๆ อันเป็นที่เสื่อมเสียแก่ทางราชการ หรือขัดต่อระเบียบฯของหน่วยบัญชาการสงครามพิเศษ กระผมยินยอมเป็นผู้รับผิดชอบทุกประการ

(ลงชื่อ) ...........................................

ผู้รับรอง

ผู้ตรวจสอบ (น.สัญญาบัตร)

กระผม ................................................. ตำแหน่ง ..................................... สังกัด ............................................ หมายเลขโทรศัพท์ ...............................ได้ตรวจสอบหลักฐานการขออนุญาตของ ................................................... ถูกต้องครบถ้วน เห็นควรออกบัตรอนุญาตได้ หมายเลขบัตร .....................................

(ลงชื่อ) ...........................................

ผู้ตรวจสอบ